| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 004300000010000-430000026 |
密集型银质针导热松解术 |
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100 |
每部位 |
￥200 |
每部位约20-30针，每增加一个部位三级和二级加收100元，一级及一级以下加收85元 |
| 002203020060000-22030200635 |
下肢动脉血管彩色多普勒超声 |
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20 |
二根血管 |
￥110 |
单做的2根血管 |
| 003105110020300-31051100201 |
复杂充填术（化学微创祛龋术） |
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0 |
每洞 |
￥58 |
化学微创祛龋术 |
| 003105110030000-310511003 |
牙体桩钉固位修复术 |
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20 |
每牙 |
￥60 |
含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、充填；包括大面积缺损的充填 |
| 003105190010000-310519001 |
拆冠桥 |
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100 |
锤造冠 |
￥12 |
铸造冠拆除加收100% |
| 002503030040000-250303004 |
血清高密度脂蛋白胆固醇测定 |
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0 |
项 |
￥8.5 |
干化学法三级11.5元，二级10.5元，一级及一级以下10元 |
| 001209000010000-120900001 |
胃肠减压 |
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0 |
次 |
￥22 |
含插胃管、抽胃液,六岁及以下儿童在原价基础上加收20%。 |
| 002401000020000-240100002 |
人工制定治疗计划（复杂） |
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5 |
疗程 |
￥100 |
含治疗计划与剂量计算 .疗程中修改计划加收40% |
| 002503070060100-250307006 |
尿微量白蛋白测定 |
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0 |
项 |
￥52 |
报告尿mAlb/gCr比值时另加收尿肌酐测定费用 |
| 004700000160000-470000016 |
足底反射治疗 |
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100 |
次 |
￥55 |
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| 002203020060000-22030200613 |
上肢动脉血管彩色多普勒超声(每增加一根加收) |
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20 |
根 |
￥25 |
单做的2根血管，每增加一根加收 |
| 003310060080000-33100600803 |
小儿经腹腔镜胆管修补成形术 |
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0 |
次 |
￥4792 |
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| 002203020060000-22030200642 |
下肢静脉血管彩色多普勒超声(髂外静脉加收) |
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20 |
根 |
￥25 |
指单侧 |
| 003105190190000-310519019 |
塑料（牙合）面加高咬合 |
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100 |
次 |
￥28 |
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| 003105190200000-310519020 |
弹性假牙龈 |
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100 |
每牙 |
￥23 |
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| 003105190250000-310519025 |
加磁性固位体 |
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100 |
每牙 |
￥66 |
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| 003105190260000-310519026 |
附着体增换 |
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100 |
每附着体 |
￥66 |
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| 003105200010000-310520001 |
（牙合）垫 |
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30 |
每件 |
￥199 |
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| 003308010010000-33080100101 |
小儿二尖瓣闭式扩张术 |
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0 |
次 |
￥3204 |
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| 003105190170200-31051901702 |
增加加固装置（加固钢网） |
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100 |
次 |
￥22 |
加固钢网 |