| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003311040010000-33110400103 |
小儿经膀胱镜尿道修补术 |
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0 |
次 |
￥3731 |
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| 003310080140000-33100801403 |
小儿经腹腔镜直肠盆腔脓肿切开引流术 |
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0 |
次 |
￥2296 |
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| 003105170010000-310517001 |
冠修复 |
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100 |
每牙 |
￥205 |
指普通金属和贵金属铸造冠修复。含牙体预备，药线排龈蜡记录，测色，技工室制作冠，试戴修改金属冠。金属烤瓷冠修复三级390元，二级350元，一级及一级以下315元，非金属冠修复三级718元，二级644元，一级及一级以下581元，种植体冠修复三级加收200元，二级加收180元，一级及一级以下加收162元。树脂冠修复三级51元，二级46元，一级及一级以下42元收取。 |
| 001204000110000-120400011 |
中心静脉穿刺置管术 |
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0 |
次 |
￥120 |
包括深静脉穿刺置管术.测压三级加收7元，二级加收6元，一级及以下加收5元。六岁及以下儿童在原价基础上加收30%。 |
| 002504030050000-250403005 |
乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs） |
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0 |
项 |
￥5 |
定量检测28元. |
| 005101010040000-502042010 |
洗涤红细胞 |
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100 |
1U |
￥500 |
200毫升全血制备,机器法 |
| 005101010040000-502043010 |
洗涤红细胞（RH阴性及其他稀有血型） |
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100 |
1U |
￥750 |
200毫升全血制备,机器法 |
| 003313030260000-331303026 |
阔韧带内肿瘤切除术 |
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0 |
次 |
￥2020 |
使用肌瘤粉碎装置三级加收374元，二级加收325元，一级及一级以下加收276元 |
| 003105110160000-310511016 |
根管预备 |
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0 |
每根管 |
￥37 |
使用特殊仪器三级加收6元，二级加收5元，一级及一级以下加收4元 |
| 003105110160001-31051101601 |
根管预备（特殊仪器） |
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0 |
每根管 |
￥43 |
使用特殊仪器 |
| 003105110170000-310511017 |
根管充填术 |
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0 |
每根管 |
￥38 |
使用特殊仪器(螺旋充填器、热牙胶装置等)三级加收19元，二级加收17元，一级及一级以下加收16元 |
| 003106070020000-310607002 |
单人舱治疗 |
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100 |
次 |
￥254 |
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| 002504030520000-250403052 |
立克次体血清学试验 |
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0 |
项 |
￥20 |
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| 003107020010000-31070200101 |
有创性血流动力学监测（床旁）（使用大C臂数字减影X光机加收） |
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0 |
次 |
￥72 |
使用大C臂数字减影X光机加收 |
| 002502030430200-250203043 |
血浆纤溶酶原活性测定（PLGA） |
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0 |
项 |
￥20 |
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| 004200000080000-420000008 |
关节错缝术 |
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0 |
次 |
￥130 |
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| 003313020010001-33130200103 |
小儿经腹腔镜输卵管结扎术 |
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0 |
次 |
￥1397.2 |
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| 003107010010000-310701001 |
常规心电图检查 |
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0 |
次 |
￥17 |
附加导联加收2元；十二通道三级和二级加收12元，一级及一级以下加收11元；床边心电图三级和二级25元，一级及一级以下23元。 |
| 003107010010001-31070100101 |
常规心电图检查（附加导联加收） |
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0 |
次 |
￥2 |
附加导联加收 |
| 003105220250200-31052202502 |
颞下颌关节病正畸治疗（固定矫治器加收） |
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0 |
次 |
￥923 |
固定矫治器加收 |