| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003308040350000-33080403501 |
小儿腔静脉切开滤网置放术 |
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0 |
次 |
￥3456 |
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| 003304050170000-33040501701 |
小儿青光眼硅管植入术 |
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0 |
次 |
￥1848 |
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| 003307030330000-33070303302 |
小儿先天性食管裂孔疝修补术 |
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0 |
次 |
￥3444 |
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| 003307030330001-33070303303 |
小儿先天性食管裂孔疝修补术（合并肠回转不良及其他须矫治畸形者） |
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0 |
次 |
￥4131.6 |
合并肠回转不良及其他须矫治畸形者 |
| 003307030340000-33070303401 |
小儿食管裂孔疝修补术 |
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0 |
次 |
￥3444 |
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| 002502030450200-250203045 |
血浆α2纤溶酶抑制物活性测定（α2—PIA） |
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0 |
项 |
￥20 |
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| 002203020060000-22030200640 |
下肢静脉血管彩色多普勒超声 |
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20 |
次 |
￥240 |
含股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉（2根）、胫后静脉（2根）、腓静脉（2根）、肌间静脉 .指单侧。另做髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉、肌间穿肢静脉、大隐静脉、小隐静脉彩色多普勒超声检查加收 |
| 002306000010000-230600001 |
131碘（甲亢治疗） |
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0 |
次 |
￥200 |
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| 003310010200000-33100102002 |
经胸腔镜游离空肠代食管术 |
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100 |
次 |
￥5480 |
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| 003307030110000-33070301102 |
经胸腔镜胸壁外伤扩创术 |
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0 |
次 |
￥1677 |
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| 002703000020001-27030000201 |
内镜组织活检检查与诊断（超过两个加收） |
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0 |
每个蜡块 |
￥15 |
超过两个，每个加收 |
| 003311010100000-33110101002 |
经腹腔镜根治性肾切除术 |
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0 |
次 |
￥6400 |
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| 002503100350200-250310035 |
雌三醇测定 |
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0 |
项 |
￥50 |
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| 002702000000001-27020000001 |
细胞病理学检查与诊断（超出加收） |
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0 |
张 |
￥5 |
以两张涂(压)片为基价，超过两张者,每张加收 |
| 003105110070001-31051100701 |
树脂嵌体修复术（高嵌体修复） |
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100 |
每牙 |
￥330 |
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| 003105110080000-310511008 |
橡皮障隔湿法 |
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20 |
次 |
￥11 |
含一次性橡皮布 |
| 003105110090000-310511009 |
牙脱色术 |
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100 |
每牙次 |
￥8 |
包括氟斑牙、四环素牙、变色牙 |
| 003105110090001-31051100901 |
牙脱色术（特殊仪器） |
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100 |
每牙次 |
￥13 |
使用特殊仪器 |
| 002203020060000-22030200646 |
下肢静脉血管彩色多普勒超声(小隐静脉加收) |
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20 |
根 |
￥25 |
指单侧 |
| 003307030330000-33070303306 |
小儿经胸腔镜先天性食管裂孔疝修补术 |
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0 |
次 |
￥4324 |
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