| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003105190120000-310519012 |
义齿组织面重衬 |
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100 |
每厘米 |
￥22 |
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| 003105190130000-310519013 |
加卡环 |
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100 |
每卡环 |
￥28 |
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| 003310010210000-331001021 |
贲门痉挛（失弛缓症）肌层切开术 |
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0 |
次 |
￥2300 |
失弛缓症 |
| 003310010220000-331001022 |
贲门癌切除术 |
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0 |
次 |
￥4800 |
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| 003310010230000-331001023 |
贲门癌扩大根治术 |
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0 |
次 |
￥9000 |
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| 003306050160000-330605016 |
舌根部肿瘤切除术 |
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0 |
次 |
￥1850 |
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| 003304030020000-330403002 |
结膜肿物切除术 |
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0 |
次 |
￥340 |
组织移植三级和二级540元，一级及一级以下459元 |
| 003105170060000-310517006 |
固定桥 |
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100 |
每牙 |
￥22 |
1.锤造无缝桥三级33元，二级30元，一级及一级以下26元；种植体桥修复加收3元；2.塑料桥三级55元，二级50元，一级及一级以下43元；种植体桥修复三级加收10元，二级加收9元，一级及一级以下加收8元。3.铸造三级160元，二级150元，一级及一级以下128元；种植体桥修复三级加收43元，二级加收39元，一级及一级以下加收33元；4.烤瓷桥、瓷树脂共聚体桥三级440元，二级400元，一级及一级以下340元；种植体桥修复三级加收120元，二级加收114元，一级及一级以下加收97元；5.贵金属桥三级660元，二级600元，一级及一级以下510元；种植体桥修复三级加收190元，二级加收174元，一级及一级以下加收148元；6.全瓷桥三级1340元，二级1220元，一级及一级以下1037元；种植体桥修复三级加收390元，二级加收360元，一级及一级以下加收306元. |
| 003310010050001-33100100503 |
小儿经胸腔镜先天性食管囊肿切除术 |
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0 |
次 |
￥3760 |
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| 003306040060300-33060400607 |
小儿阻生牙拔除术（埋伏多生牙） |
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0 |
每牙 |
￥450 |
埋伏多生的牙 |
| 002504010330000-25040103305 |
免疫球蛋白亚类定量测定（IgA1） |
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0 |
份 |
￥110 |
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| 003310010170000-33100101702 |
经胸腔镜食管横断吻合术 |
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0 |
次 |
￥3180 |
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| 353312040150000-331204020 |
经精囊镜肿物切除术 |
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100 |
侧 |
￥2300 |
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| 003401000090400-34010000905 |
经皮低频脉冲神经电刺激治疗 |
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0 |
每部位 |
￥10 |
经皮神经电刺激治疗 |
| 003107010030000-310701003 |
动态心电图 |
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0 |
次 |
￥165 |
含磁带、电池费用；含实时监测预警 |
| 003311010030000-33110100302 |
经腹腔镜肾折叠术 |
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0 |
次 |
￥3570 |
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| 352504040300000-250308015 |
异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）测定 |
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100 |
次 |
￥120 |
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| 003306010110000-33060101102 |
经鼻内镜鼻前庭囊肿切除术 |
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0 |
次 |
￥857 |
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| 003310010120000-33100101203 |
小儿经胸腔镜颈段食管癌切除+结肠代食管术 |
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0 |
次 |
￥11680 |
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| 353204000040000-320400004 |
左心耳封堵术 |
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0 |
次 |
￥3200 |
食道超声检查左心耳形态。穿刺股静脉，行房间隔穿刺，进入左房。左房内完成封堵器的导引系统交换。在食道超声和X光造影提示下，沿造影导管放置导引系统于左心耳内。沿导引系统递送封堵器，在食道超声和X光下释放封堵器，不含房间隔穿刺、监护、食道超声。 |