| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003105220180000-310522018 |
牙周病伴错（牙合）畸形活动矫治器正畸治疗 |
|
|
100 |
次 |
￥130 |
重度牙周炎的正畸治疗加收10% |
| 003105220180000-31052201801 |
牙周病伴错（牙合）畸形活动矫治器正畸治疗（18岁以上成人加收） |
|
|
100 |
次 |
￥130 |
18岁以上成人加收 |
| 003105220180001-31052201802 |
牙周病伴错（牙合）畸形活动矫治器正畸治疗（重度牙周炎的正畸治疗加收） |
|
|
100 |
次 |
￥13 |
重度牙周炎的正畸治疗加收 |
| 003110000170000-311000017 |
肾周脓肿引流术 |
|
|
0 |
次 |
￥240 |
切开引流三级970元，二级880元，一级及一级以下748元 |
| 003110000170000-31100001701 |
肾周脓肿引流术（切开引流） |
|
|
0 |
次 |
￥970 |
切开引流 |
| 003110000170100-31100001702 |
肾周脓肿引流术（积液引流） |
|
|
0 |
次 |
￥240 |
积液引流术 |
| 003110000180000-311000018 |
经皮肾盂镜检查 |
|
|
0 |
单侧 |
￥730 |
|
| 003103000690000-310300069 |
眼外肌功能检查 |
|
|
0 |
次 |
￥13 |
|
| 003103000700000-310300070 |
眼肌力检查 |
|
|
0 |
次 |
￥13 |
|
| 003103000710000-310300071 |
结膜印痕细胞检查 |
|
|
0 |
次 |
￥25 |
|
| 003103000720000-310300072 |
马氏（Maddox）杆试验 |
|
|
0 |
次 |
￥7 |
|
| 003302010020000-33020100201 |
小儿颅骨骨瘤切除术 |
|
|
0 |
次 |
￥1062 |
|
| 003302010150000-33020101501 |
小儿颅内血肿清除术 |
|
|
0 |
次 |
￥3444 |
|
| 003302010300000-33020103001 |
小儿选择性杏仁核海马切除术 |
|
|
0 |
次 |
￥10800 |
|
| 003302010490000-33020104901 |
小儿终板造瘘术 |
|
|
0 |
次 |
￥5760 |
|
| 003302020150000-33020201501 |
小儿迷路后前庭神经切断术 |
|
|
0 |
次 |
￥5304 |
|
| 003302030070001-33020300703 |
小儿颈内动脉内膜剥脱术-动脉成形术 |
|
|
0 |
次 |
￥6336 |
动脉成形术 |
| 003303000250000-33030002501 |
小儿肾上腺移植术 |
|
|
0 |
次 |
￥6624 |
|
| 003304010110000-33040101101 |
小儿内眦赘皮矫治术 |
|
|
100 |
次 |
￥489.6 |
|
| 003304020100000-33040201002 |
小儿泪小管填塞术 |
|
|
0 |
单眼 |
￥678 |
|