| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003315130010000-33151300101 |
小儿肩关节离断术 |
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0 |
次 |
￥2808 |
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| 003315130030000-33151300301 |
小儿残端修整术 |
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0 |
次 |
￥1728 |
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| 002405000010100-24050000101 |
合金模具设计及制作（电子束制模） |
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0 |
次 |
￥180 |
电子束制模 |
| 002405000010200-24050000102 |
合金模具设计及制作（适形制模） |
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0 |
次 |
￥180 |
适形制模 |
| 003306020130300-33060201303 |
小儿经鼻内镜鼻窦手术（蝶窦） |
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0 |
次 |
￥3705 |
蝶窦 |
| 003304020070000-330402007 |
鼻腔泪囊吻合术 |
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0 |
次 |
￥1060 |
使用微动力进行软组织切割或骨组织磨除三级加收600元，二级加收540元，一级及一级以下加收485元。 |
| 003304020080000-330402008 |
鼻泪道再通术 |
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0 |
次 |
￥860 |
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| 003304020090000-330402009 |
泪道成形术 |
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0 |
次 |
￥580 |
激光三级和二级加收160元，一级及一级以下加收136元 |
| 002403000020000-240300002 |
60钴外照射（固定照射） |
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0 |
每照射野 |
￥30 |
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| 003105220190002-31052201903 |
牙周病伴错（牙合）畸形固定矫治器正畸治疗（拔牙矫治加收） |
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100 |
次 |
￥66 |
拔牙矫治加收 |
| 003105220200000-310522020 |
（牙合）创伤正畸治疗 |
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100 |
次 |
￥220 |
固定矫治器加收100% |
| 003105220200000-31052202001 |
（牙合）创伤正畸治疗（18岁以上成人加收） |
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100 |
次 |
￥220 |
18岁以上成人加收 |
| 003105220200200-31052202002 |
（牙合）创伤正畸治疗（固定矫治器加收） |
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100 |
次 |
￥220 |
固定矫治器加收 |
| 003206000070000-320600007 |
颈内动脉海绵窦瘘栓塞术 |
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20 |
次 |
￥5850 |
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| 003206000080000-320600008 |
颅内动脉瘤栓塞术 |
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20 |
次 |
￥6270 |
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| 003206000090000-320600009 |
脑及颅内血管畸形栓塞术 |
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20 |
次 |
￥4660 |
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| 003302010230000-33020102301 |
小儿大静脉窦旁脑膜瘤切除+血管窦重建术 |
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0 |
次 |
￥7608 |
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| 002507000070000-250700007 |
肝豆状核变性基因分析 |
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0 |
项 |
￥100 |
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| 002507000080000-250700008 |
血友病甲基因分析 |
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0 |
项 |
￥100 |
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| 003316040050000-331604005 |
小口畸形矫正术 |
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100 |
次 |
￥1180 |
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