| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003306020010000-330602001 |
上颌窦鼻内开窗术 |
|
|
0 |
次 |
￥956 |
|
| 003306020020000-330602002 |
上颌窦根治术（柯-路氏手术） |
|
|
0 |
次 |
￥1250 |
|
| 003306020030000-330602003 |
经上颌窦颌内动脉结扎术 |
|
|
0 |
次 |
￥1540 |
|
| 003114000020000-311400002 |
性病检查 |
|
|
100 |
次 |
￥13 |
|
| 002600000100000-26000001001 |
血型抗体效价测定（Rh系统） |
|
|
10 |
每个抗体 |
￥50 |
Rh系统 |
| 002600000110000-260000011 |
盐水介质交叉配血 |
|
|
0 |
次 |
￥5 |
|
| 003313020070000-33130200701 |
小儿输卵管选择性插管术 |
|
|
100 |
次 |
￥373.2 |
|
| 003313020080000-33130200801 |
小儿经腹腔镜输卵管高压洗注术 |
|
|
100 |
次 |
￥2232 |
|
| 003313020090000-33130200901 |
小儿输卵管宫角植入术 |
|
|
100 |
次 |
￥1848 |
|
| 003105190040000-310519004 |
加装饰面 |
|
|
100 |
每牙 |
￥14 |
|
| 003105190050000-310519005 |
烤瓷冠崩瓷修理 |
|
|
100 |
每牙 |
￥55 |
|
| 003105190060000-310519006 |
调改义齿 |
|
|
100 |
次 |
￥22 |
|
| 003105190070000-310519007 |
取局部（牙合）关系记录 |
|
|
100 |
次 |
￥11 |
|
| 003105190080000-310519008 |
取正中（牙合）关系记录 |
|
|
100 |
次 |
￥18 |
|
| 003105190090000-310519009 |
加人工牙 |
|
|
100 |
每牙 |
￥22 |
|
| 003105190100000-310519010 |
义齿接长基托 |
|
|
100 |
次 |
￥25 |
|
| 003105190100100-31051901001 |
义齿接长基托（边缘） |
|
|
100 |
次 |
￥25 |
边缘 |
| 003105190100200-31051901002 |
义齿接长基托（游离端） |
|
|
100 |
次 |
￥25 |
游离端 |
| 003105220240000-310522024 |
颅面畸形正畸治疗 |
|
|
100 |
次 |
￥880 |
固定矫治器加收100% |
| 003105220240000-31052202401 |
颅面畸形正畸治疗（18岁以上成人加收） |
|
|
100 |
次 |
￥880 |
18岁以上成人加收 |