| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003105110190001-31051101903 |
髓腔消毒术（特殊仪器） |
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0 |
每根管 |
￥19 |
使用特殊仪器(微波仪等) |
| 003105130010000-310513001 |
洁治 |
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100 |
每牙 |
￥4 |
包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光 |
| 003105130020000-310513002 |
龈下刮治 |
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100 |
每牙 |
￥7 |
后牙龈下刮治加收2元 |
| 003105130020001-31051300201 |
龈下刮治（后牙龈下刮治） |
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100 |
每牙 |
￥9 |
后牙龈下刮治 |
| 003105130030000-310513003 |
牙周固定 |
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0 |
每牙 |
￥17 |
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| 003105130040000-310513004 |
去除牙周固定 |
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0 |
每牙 |
￥5 |
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| 003105130050000-310513005 |
牙面光洁术 |
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100 |
每牙 |
￥3 |
包括洁治后抛光；喷砂 |
| 003105130060000-310513006 |
牙龈保护剂塞治 |
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|
0 |
每牙 |
￥7 |
含牙龈表面及牙间隙 |
| 003107020080000-310702008 |
永久起搏器更换术 |
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0 |
次 |
￥1800 |
使用大C臂数字减影X光机三级加收750元，二级加收600元，一级及一级以下加收510元；起搏导线拔除三级加收2070元，二级加收1865元，一级及一级以下加收1680元 |
| 003313030080000-33130300801 |
小儿曼氏手术 |
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0 |
次 |
￥2052 |
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| 003316020050000-33160200503 |
小儿海绵状血管瘤切除术（大） |
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0 |
次 |
￥1524 |
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| 003311040050000-331104005 |
尿道切开取石术 |
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|
0 |
次 |
￥1440 |
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| 003310060070000-331006007 |
肝动脉结扎术 |
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|
0 |
次 |
￥1440 |
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| 003315050300000-331505030 |
尺骨上1/3骨折畸形愈合+桡骨小头脱位矫正术 |
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|
0 |
次 |
￥2340 |
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| 003315050310000-331505031 |
桡骨下端骨折畸形愈合矫正术 |
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0 |
次 |
￥1550 |
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| 002503100160200-250310016 |
血清甲状腺结合球蛋白测定 |
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0 |
项 |
￥50 |
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| 002401000020000-24010000201 |
人工制定治疗计划（复杂、修改计划加收） |
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5 |
疗程 |
￥40 |
疗程中修改计划加收 |
| 003112010380000-311201038 |
B超下卵巢囊肿穿刺术 |
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0 |
次 |
￥360 |
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| 003112010390000-311201039 |
胎盘成熟度检测 |
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100 |
次 |
￥37.5 |
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| 001110000020000-11100000230 |
院内会诊（主治及以下医师） |
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0 |
次 |
￥20 |
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