| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 004300000250000-430000025 |
经络穴位测评疗法 |
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0 |
次 |
￥26 |
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| 002502030440200-250203044 |
血浆纤溶酶原抗原测定（PLGAg） |
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0 |
项 |
￥20 |
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| 001109000010400-11090000A31 |
普通床位费-A类三人间 |
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0 |
床日 |
￥46 |
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| 003311030200000-33110302003 |
小儿经腹腔镜膀胱颈部Y—V成形术 |
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0 |
次 |
￥2788 |
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| 003401000180200-34010001802 |
皮温电子生物反馈 |
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100 |
次 |
￥30 |
皮温生物反馈 |
| 003311010230000-33110102302 |
经腹腔镜移植肾肾周血肿清除术 |
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0 |
次 |
￥2470 |
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| 002503100440000-250310062 |
胃泌素-17测定 |
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0 |
项 |
￥60 |
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| 002504040100200-250404010 |
细胞角蛋白19片段测定（CYFRA21-1） |
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10 |
项 |
￥30 |
包括细胞角蛋白18片段测定.化学发光法三级50元，二级48元，一级及一级以下45元 |
| 003105190140000-310519014 |
增加铸造基托 |
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100 |
件 |
￥33 |
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| 003308020190000-330802019 |
肺动脉闭锁矫治术 |
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0 |
次 |
￥9600 |
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| 003105120010000-310512001 |
根尖诱导成形术 |
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0 |
每根管 |
￥92 |
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| 003105120020000-310512002 |
窝沟封闭 |
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0 |
每牙 |
￥30 |
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| 003105120030000-310512003 |
乳牙预成冠修复 |
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0 |
每牙 |
￥106 |
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| 003105120040000-310512004 |
儿童前牙树脂冠修复 |
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0 |
次 |
￥60 |
【项目内涵】含牙体预备、试冠、粘结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患)
【除外内容】瓷聚合体冠、树脂粘结材料
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| 003105120050000-310512005 |
制戴固定式缺隙保持器 |
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100 |
次 |
￥138 |
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| 003105120060000-310512006 |
制戴活动式缺隙保持器 |
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100 |
次 |
￥130 |
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| 003105120070000-310512007 |
制戴活动矫正器 |
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100 |
次 |
￥220 |
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| 003315050380000-33150503803 |
小儿足部骨骨折切开复位内固定术 |
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0 |
次 |
￥1860 |
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| 003316020050002-33160200505 |
小儿海绵状血管瘤切除术（大）-激光手术 |
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0 |
次 |
￥2097.6 |
激光手术 |
| 003316020060000-33160200603 |
小儿海绵状血管瘤切除术（中） |
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0 |
次 |
￥1344 |
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