| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003302030100001-33020301001 |
颈动脉外膜剥脱术（双侧） |
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0 |
双侧 |
￥5760 |
双侧 |
| 003105050050001-31050500501 |
唇弓制备（特殊要求） |
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100 |
每根 |
￥99 |
特殊要求唇弓制备 |
| 003105050060000-310505006 |
（牙合）导板制备 |
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100 |
每个 |
￥110 |
特殊要求（牙合）导板加收50% |
| 002503090020000-250309002 |
1，25双羟维生素D测定 |
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100 |
项 |
￥72 |
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| 003308030180000-330803018 |
激光心肌打孔术 |
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0 |
每孔次 |
￥30 |
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| 003315120130000-33151201301 |
小儿胫骨结节垫高术 |
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0 |
次 |
￥2232 |
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| 003315120140000-33151201401 |
小儿先天性马蹄内翻足松解术 |
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0 |
次 |
￥3456 |
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| 003315120150000-33151201503 |
小儿踇外翻矫形术 |
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0 |
次 |
￥2232 |
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| 003104010140000-310401014 |
耳蜗电图 |
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0 |
次 |
￥100 |
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| 003315120150001-33151201504 |
小儿踇外翻矫形术（截骨移位、有肌腱移位加收） |
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0 |
次 |
￥373.2 |
截骨移位、有肌腱移位加收 |
| 003315120160000-33151201601 |
小儿第二跖骨头修整成形术 |
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0 |
次 |
￥1488 |
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| 003306080270000-330608027 |
上颌骨陈旧性骨折整复术 |
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0 |
单颌 |
￥3260 |
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| 003306080280000-330608028 |
上颌骨缺损网托碎骨移植术 |
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0 |
单颌 |
￥2500 |
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| 002703000040000-270300004 |
骨髓组织活检检查与诊断 |
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0 |
例 |
￥150 |
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| 003104030160000-31040301603 |
咽部特殊治疗（微波法） |
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0 |
次 |
￥130 |
微波法 |
| 003315210090000-331521009 |
指固有伸肌腱移位功能重建术 |
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0 |
次 |
￥1550 |
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| 003111000020000-311100002 |
嵌顿包茎手法复位术 |
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0 |
次 |
￥66 |
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| 002504020400000-250402040 |
抗肝肾微粒体抗体（LKM）测定 |
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0 |
项 |
￥35 |
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| 002504020460000-250402046 |
抗肝细胞溶质抗原I型抗体测定（LC-1） |
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0 |
项 |
￥60 |
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| 003305010030000-330501003 |
耳廓恶性肿瘤切除术 |
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0 |
次 |
￥637 |
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