| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003105050050000-310505005 |
唇弓制备 |
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100 |
每根 |
￥66 |
特殊要求唇弓加收50% |
| 003101000180000-31010001607 |
小儿腰大池引流术 |
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0 |
次 |
￥260 |
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| 003105170010000-31051700115 |
金属烤瓷冠修复 |
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100 |
每牙 |
￥390 |
指普通金属和贵金属烤瓷冠修复。 |
| 003105170010000-31051700116 |
非金属冠修复 |
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100 |
每牙 |
￥718 |
指全瓷冠、瓷树脂复合材料冠修复。 |
| 003105170010000-31051700118 |
树脂冠冠修复 |
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100 |
每牙 |
￥51 |
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| 003106050080000-31060500803 |
经纤支镜特殊治疗（冷冻法） |
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0 |
次 |
￥590 |
冷冻法 |
| 003315010210000-331501021 |
颈椎体次全切除植骨融合术 |
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0 |
每节椎骨 |
￥3840 |
包括颈椎后路减压侧块螺钉内固定术,两节加收50%；三节加收20%；四节以上不再加收 |
| 003105230020000-310523002 |
外科引导（牙合）板 |
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100 |
单颌 |
￥88 |
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| 003109010010001-31090100101 |
部分食管测压 |
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0 |
次 |
￥160 |
部分食管测压 |
| 003313030280000-33130302802 |
小儿根治性宫颈切除术 |
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0 |
次 |
￥4608 |
经腹 |
| 003109010060300-31090100602 |
食管腔内支架取出术 |
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0 |
次 |
￥920 |
内镜下或透视下取出支架 |
| 003109010070000-310901007 |
经胃镜食管静脉曲张治疗 |
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0 |
每个 |
￥267 |
含胃镜检查；包括硬化，套扎，组织粘合 |
| 003109010080000-310901008 |
食管狭窄扩张术 |
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0 |
次 |
￥848 |
包括经内镜扩张、器械扩张、透视下气囊或水囊扩张及逆行扩张、贲门、幽门、十二指肠狭窄扩张术 |
| 352707000040000-27070000702 |
组织/细胞荧光定量核酸多聚酶链式反应检查诊断（外周血无同种基因检测） |
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10 |
项 |
￥390 |
外周血无同种基因检测 |
| 352707000040000-27070000703 |
组织/细胞荧光定量核酸多聚酶链式反应检查诊断（外周血无同种基因检测，超过1项） |
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10 |
项 |
￥680 |
外周血无同种基因检测，超过1项 |
| 353302040360000-31010001604 |
腰-蛛网膜下腔分流术 |
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0 |
次 |
￥200 |
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| 353302040360000-31010001605 |
小儿腰-蛛网膜下腔分流术 |
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0 |
次 |
￥260 |
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| 003101000180000-31010001606 |
腰大池引流术 |
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0 |
次 |
￥200 |
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| 003312030050000-331203005 |
精索静脉曲张栓塞术 |
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0 |
次 |
￥1030 |
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| 003115030100000-311503010 |
脑电生物反馈治疗 |
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0 |
次 |
￥36 |
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