美国加州太平洋医疗中心（California Pacific Medical Center，简称CPMC）是加州最大的非盈利性的私人医疗学术中心。该中心由四个伦理片 组成，分别是坐落在旧金山的儿童伦理片 、戴维斯医疗中心(富兰克林伦理片 )、长老会医学中心和圣卢克伦理片 ，最早的戴维斯医疗中心成立于1857年，我们前往学习的California campus成立于1875年，均是百年以上老院，在旧金山享有盛誉，其拥有旧金山33%的病患，其妇儿分院是旧金山接生婴儿最多的伦理片 。

    在CPMC的大堂和员工餐厅，经常见到Be the Best –our measure of success的标牌和宣传。他们衡量成功的唯一标准就是做最好的自己，无论是员工还是伦理片 。他们期望病患的体验超出预期，标牌上写着，如果您的体验有任何的不如意，让我们知道。（Be the Best –our measure of success. At California Pacific Medical Center, we strive to be the best. We want your experience with us to exceed expectations. If your experience is anything less than the best, please let us know.）在这种理念的推动下，CPMC已经连续多年获得全美前三名病患安全及优质服务奖、最佳生产中心奖、最佳湾区工作场所等桂冠。近两年产科无一例医疗事故和纠纷。

    范渊达教授系美籍华人，1978年在刘易斯安纳州大学医学院留学，荣获医学博士后留校服务。曾任纽奥良慈善伦理片 医务副院长，1989年移居旧金山湾区后，担任加州太平洋医学中心﹑圣藩思伦理片 及东华伦理片 主治医师、主任医师至今，是产科技术最精湛的医师之一。并且获得美国妇产科学院院士殊荣，在美国具有很高的威望。该院妇产科自2013年2月1日起，聘范渊达医师为该中心加州妇幼分院（California Campus）妇产科主任，兼该中心最高决策委员。这是该院153年来，第一次由华人担任妇产科主任。在他的推动下，美国旧金山太平洋医疗中心与中国妇幼保健协会于2011年合作挂牌成立“美中联合(旧金山)产科培训中心”，开始分期分批的组织中国各级妇幼保健机构和综合性伦理片 的产科医师、助产士、麻醉师、新生儿科医师赴美学习。他自己本人更是十几年如一日利用自己的时间不辞辛劳地奔波在中国的大江南北，举办数百次高峰论坛演讲，毫无保留地传授几十年宝贵的临床经验和无创助产技术，让产科人性化服务理念、产科技术带来质的飞跃，让无数产妇及新生儿收益。

    2013年7月5日，受伦理片 的诚挚邀请，范渊达教授不远万里亲临厦门授课，并到该院进行病区查房、产房接生、演示阴道助产技术、二次剖宫产手术等现场带教。同时，举办了“推广国际产科服务管理模式、普及产科无创技术、促进自然分娩”培训班，使我市产科领域服务理念和服务模式发生了新的变革。

    2014年4月10日，作为第37批赴美学习的学员，我荣幸的和来自第四军医大学西京伦理片 妇产科的姚念玲医师、湖南浏阳市妇幼保健院妇产科的石艳医师、刘勇麻醉师共同踏上大洋彼岸的培训旅程，来到了范渊达教授的身边学习。回顾短短一个月的学习历程，感悟很深，分以下几个方面谈谈自己的感受。

1.注重病人的就医感受，提供五星级的服务和最安全的医疗，最大限度保护隐私权。

    作为一所百年老院，伦理片 的外观并不起眼。但走进伦理片 的大门，映入眼帘的是布置温馨的大堂，左侧是产科灵魂的调控中心（各区床位一目了然，对入院孕妇进行管控，保证所有需要入院的孕妇都有床位，都能得到最好的照顾）和入院登记处，右侧是儿童游乐区域和延伸到食堂、其他病区和地下会议室的走廊，伦理片 楼层包括地下一层（会议室、药房、辅助科室）总共6层。走到各个区域都是窗明几净，走道地板打蜡或地毯铺设，走廊两侧挂着漂亮的壁画，走道安静，除了一些供人休息的沙发就是摆放有序的麻醉车（供无痛分娩使用）、监护仪，空置的病房总是井井有条，东西规范放置，随时备用。所有医护人员都是面带笑容，碰到有人在走廊等候，无论是清洁工或医护人员都会热情的询问有何需要帮助，婴儿出生后所有进入病房的人员（包括送餐的服务生）都会说恭喜啊（congratulation!），未经病人允许，不得进入产房和拍照，所有的处理都是征求病人意见，病人至上在这里得到充分体现。

    5月6日我到超声检查室跟随Jean学习妇产科超声检查。宽敞明亮的超声等候区写着提示牌：未经邀请，请在此等候，请尊重隐私。等了两位孕妇的超声检查都没得到允许，只好在办公室继续等候，总算有个28周单绒双胎的孕妇（其本人也是内科医生）允许我入内观摩，她都已经躺在检查床上，超声医师问诊时发现比第一个医师预约的时间早了3天，其实这次超声也是另一个医师预约的，单绒双胎的超声检查需要2-3周一次以评估相应风险，但该孕妇想知道为什么提早检查，超声医师只好放下手上工作，分别给她的两位医师电话咨询，期间花费的时间长达半个多小时，每沟通一次就和病人汇报，最后病人决定等3天后再检查，医师也是非常耐心的帮助扶她下床，没有半句怨言，全程微笑服务。我的确是感到了美国医患关系不和谐都不可能，这样的服务有什么可说的呢？当然，这里的超声医师每天只做8-9例超声（保质保量），工作量和国内不可同日而语，但CPMC每年分娩约6000个新生儿，而在此分娩的普通孕妇孕期一般做3次超声，分别是8-9周时确认是否宫内及孕周，孕11⁺²-14⁺²周NT值测定，孕18-20周畸形筛查（高危妊娠相应增加超声检查次数）。这和国内每个孕妇至少5-7次的超声检查相比就减少了很多工作量，对脐带绕颈、羊水量异常、胎膜早破等孕妇到入院时也不再复查超声，而是根据胎心监护的情况来处理。如果他们这样处理能保证孕产妇和胎儿的安全，我们为何要重复检查呢？既增加工作量，也增加孕妇的思想负担和产科医师的压力，同时增加了剖宫产率。

    所有病人做完超声检查后，医生更换床单（一次性纸质床单，像大的卷筒纸，用后撕去一段，再拉出一段），对腹部探头用湿纸巾擦净，标识己消毒，对阴道探头的消毒非常严格，尽管套上避孕套使用，用后拆下探头到专门的房间，医生穿一次性防护服，戴防护口罩，戴手套，在流动水下用沾满皂液的海绵清洗干净擦干，放到消毒液中浸泡12分钟（定时器，消毒液使用前试纸监测浓度，12天更换），更换防护服等，拿出探头置清洁水槽冲洗后放在三个盛清水的容器内各浸泡20秒（沙漏计时），擦干探头装回机器绑上己消毒标识，整个淮备时间约半小时。体现了对侵入性医疗器械的严格消毒。这在国内伦理片 的超声检查室是需要学习和完善的。

图：超声等候区和检查室

2.提供真正的无痛分娩，让新生命在祥和安静的环境中诞生。

    据范渊达教授介绍，该院分娩的孕妇中有88%的采用了无痛分娩，另12%为来不及实施无痛麻醉就已经分娩的。有专门的产科麻醉小组，每天有一位麻醉师24小时负责产房的无痛分娩麻醉，麻醉车就放在LDR（待产分娩一体）产房的外走廊上，只要孕妇需要，麻醉师即刻来到身边实施持续的硬膜外麻醉镇痛，一般从宫口开3-4厘米开始实施，直至会阴缝合完成停止，保证全程无痛分娩和缝合，不影响产程进展，不影响新生儿评分。

    陈太太，26岁，第一胎，40+1周，妊娠期糖尿病，计划分娩入院。因宫颈不成熟，头一天晚九点口服米索25ug，q4h，次日六点检查发现宫颈成熟，人工破膜，催产素点滴（药房配好浓度，半年有效期）引产，八点宫口4厘米，开始连续硬膜外麻醉，持续泵入麻醉药物，持续母胎监护，持续催产素点滴（保证有效宫缩），持续导尿（上台接生时抽空尿管的水囊）至产后下肢肌力恢复时拔除，整个过程护土每十五分钟记录一次，宫口开全后指导用力，期间护士和孕妇丈夫不停的鼓励，给孕妇极大的信心，到13：40医生上台接生，顺利分娩一男婴，重3干克，脐绕颈一周，会阴二度裂伤皮內缝合。整个分娩完全无痛，包括缝合，只有初生婴儿响亮的啼哭和初为父母的欣喜。婴儿出生后立即放在母亲胸前皮肤接触约三十分钟，台下护士端来温水在复温台上给孩子洗澡，给孩子沐浴时不忘拿小头梳将头发梳得整整齐齐，肌肉注射时不停的给孩子安抚和道歉（把新生儿当成有感知的成人一样给予关怀，其慈爱的眼神，轻柔的动作令人感动），洗干净擦干后请父亲二次断脐，依次肌注维生素k1、乙肝疫苗，凃一次眼膏预防感染，给孩子穿上温暖干净的衣服包好后交给父亲，并给父子俩拍照留影后再交给产妇进行母乳喂养，让一家人在产房观察2小时后送到产后病区，

    产后护士负责产妇的健康教育（抱婴姿势、母乳喂养指导、会阴护理、饮食指导）和疼痛管理，保证无痛和排便通畅是每日查房重点。

    所有进出产房的医护人员（新生儿医师、护士、接生医师）都由衷的祝贺新生儿的诞生，对孕妇的抽血输液包括产程进展中外阴的护理，都是非常注重细节，保证孕妇的无痛舒适干净。

    我亲眼见到DIANE护土接到产科调控中心电话说将有一宫口开4厘米的孕妇入院，她迅速整理好空置的LDR产房，启动母胎监护仪，下到一楼调控中心（己完成表格病历填写，換好衣服，做了胎心监护）和其家属将孕妇推送到产房，固定胎心宫压探头在一弹力束腹带（国内为二条绑带易污染血迹，第二产程用力后探头易滑脱移位，该束腹带系一次性使用易固定探头，棉质透气），启动母胎监护，建立静脉通道（必须提到细节：先用湿热毛巾热敷局部，外裹一防水中单以防渗漏），穿刺置管前以非常细的针局部1%利多卡因0.2ml局麻后再静脉置管，穿刺成功后先采血，后接多通道转换头，一般常规两管输液，一管接平衡液125ml/h，一管接催产素，（携带一次性船形纸盒便于各种垃圾堆放），产妇宫口开全屏气用力后有大便排出，护士戴着手套将大便抓走再换手套擦干净外阴，换护垫（都是棉质表层，中间为防水的非一次性护垫），因麻醉后孕妇不能变换体位，护士间隔一段时间会询问孕妇感受并帮助变换体位，侧卧时给予枕头夹在两腿之间保证舒适，提供免费的饮料给孕妇和家属，所有产房和新生儿监护病房都对家属开放，不限制探视人数、、、范渊达教授经常说：“每一个孕妇前来，我们等于同时照顾两条命。任何一个新生儿未来都有可能成为总统，或对社会很有贡献的人，所以妇产科负有重大的社会使命”。他希望该院妇产科带给民众安全、优质的「五星级」服务与教育。给我们的感受真的如此。

（以上图片由产妇丈夫拍摄，图中有产妇的婆婆和大姑及外甥女）

    有如此高效的疼痛管理，美国很少有孕妇要求的社会因素剖宫产，据范大夫个人的数据显示，他的剖宫产率是18%，会阴侧切率为1.2%。即便是阴道助产，也无需会阴侧切，因为硬膜外麻醉的缘故，产钳的置入扣合非常轻松，产道裂伤的暴露和缝合也容易。目前我国高居不下的剖宫产率中有高达三分之一的社会因素，如能推广无痛分娩，因惧怕疼痛而要求的剖宫产将大大降低，有必要在民众和广大产科医生的观念中打破硬膜外麻醉的误区。

    有必要提到一个公益项目，“无痛分娩中国行”是由美国西北大学芬堡医学院，2006年开始策划并在国内推广的一项公益性活动。此活动于2008年在浙江大学医学院附属妇产科伦理片 首次开展，旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性。“无痛分娩中国行”计划在10年内，帮助中国建立十个以上的分娩镇痛培训基地，将国内的椎管内分娩镇痛率提高10个百分点，每年让150万产妇受益。以椎管内分娩镇痛为标志的产科麻醉在产科领域拓展了半个多世纪以来，为人类医学谱写了一个崭新的篇章。产科麻醉24小时进驻产房，已经开启了现代产房和现代产科的新纪元。随着麻醉24小时进驻产房这一里程碑性的医疗服务在中国的普及，推动椎管内全程分娩镇痛的广泛开展，随分娩镇痛带来的母婴死亡率和并发症率进一步下降，将使得母婴安全更有保障。希望不久的将来，伦理片也能加入这个分娩镇痛培训基地，将厦门的无痛分娩普及推广而造福一方孕妇。

3.合理安排人员，尊重和爱护员工。

    CPMC妇产科有128名医师。每天有白班2名医师（早上8点到下午6点），夜班2名医师（下午6点到次晨8点）负责包括产科调控中心、产房、产后病区的紧急事宜。每个医师有自己的病人，负责白天的接生、手术和查房，夜班接生可以交给值班人员。产房配备150名护士，每班8小时工作，根据病人数弹性排班。一般上午15名、下午17名、夜班18名护士，产后病区1名护士负责4位产妇和新生儿的所有护理工作。产房护理①每班有组长一名，负责人员安排，不做具体工作，如果很忙也参与护理。孕妇宫口开全后一对一，开4厘米一对二，汗伏期或入院观察一对三。负责该病人所有的护理如输液，胎监（含有母亲心电监护）产程记录，②电子取药箱：指纹输入后查看医生医嘱，确认用药后弹出这一格保证不会出错。催产素点滴甴药房配好浓度备用，有效期半年。每位护士负责自己的病人不过问和查阅别人的病人。③所有产房护士具备新生儿和成人心肺复苏执照，每二年考试（理论和操作）换证。每个产房复苏台后有急救按钮，遇到新生儿抢救立即按键呼救，保证新生儿科过来二名护士和一位医生。产房和新生儿科在同一层面，呈环形，新生儿科在中间。布局合理.④所有产房均为单间（待产和分娩一体化，共18间），内有电视，二把沙发供家人陪伴，一个独立卫生间，可以淋浴，一张产床，一台母胎监护仪，一台多功能输夜架，供氧和吸引装置，一台复温抢救台，一次性消毒产包，一台加温器，内有干净温暖的母婴用品，均免费给孕妇使用并可带回。护士遇到孕妇延长减速，一分钟未恢复立即吸氧输液，四分钟未恢复撤离各种电源线和移床到手术室并呼叫医生到手术室。若孕妇胎心恢复观察稳定后再推回产房。⑤护理站有两台抢救车，一台为产后出血抢救车，内有各种药物和抽血管子、宫腔水囊压迫装置、刮宫器械、纱布条等，每班护土清点，一台为普通抢救车配备除颤仪。⑥每个产房㚈走廊停放一台麻醉车，无痛分娩率88%，保证无痛而非减痛，病人麻醉后不能下床走动。⑦医护胸牌上有一张内部呼叫指示卡：红色代表着火警，蓝色代表婴儿遗失：要求所有楼梯口站一名医护人员，遇到可疑人上前搭讪拖延时间等待安保人员；灰色警报代表有袭医事件要求医护人员和病人避开该区；黃色警报代表炸弹枪支，要求医护寻找掩体。各种颜色警报响起只有医护人员明白含义不会造成民众恐慌。⑧对人和劳动的尊重：加班不勉强，有规定的加班费，病人突然增加即呼叫备班人员（每天备班护士5名，24小时保持电话通畅，如被叫给全天薪酬，否则给付半天薪酬），甚至通过中介使用临时有执照的护士保证服务品质不下降。保证每个病人得到最好的照顾。⑨产房护士有到病人家里随访，争对产后抑郁症等求得家属照顾。强调母亲喂奶㚈不该做其他事，保证其有充足睡眠和营养，病房里也强调家属的参与如梳头更衣等，护士不做护理上以外的事情。⑩全美医疗联网，医生在诊所和伦理片 诊疗结束后收费，电子帐单寄送病人邮箱，高效快捷。

图：LDR产房设置

    产科配备10个单间值班室和1个套间值班室，内有图书、电视、微波炉、新鲜水果、淋浴间，每天有专人更换床单，医护人员使用的床单和病人使用的没有差别。医护工作服也没有差别，每天到伦理片 凭卡更换干净的手术衣，使用后回收。管控严格，每样东西都有人管，一切井井有条，给医护人员提供满意的工作场所。

图：医师更衣室和值班室。

图：产后出血抢救车，病区抢救车配备除颤仪，电子取药车

图：每天更换工作服，医护没有差别，进入产房无需换鞋，不戴口罩帽子

    每年情人节，伦理片 给女职工每人送一盆玫瑰以示祝福，伦理片 周一到周五每天从早上6点到傍晚6点有6条线路的班车，每15-30分钟一趟，分别从旧金山的各街区将员工接送到伦理片 各个院区，员工餐厅为自助餐，员工在此就餐有补贴，女职工顺产产假2个月，剖宫产3个月，病区设置哺乳室和人奶库，方便女员工哺乳。医师的薪酬根据病人数提成，一般产科医师收入高于其他科室，体现高风险高收入的特点，每位产科医师每年需要投保100-300万美元。据旧金山商业时报和商业杂志对员工的第三方调查显示，太平洋医疗中心连续3年获得最受员工喜爱的工作场所称号。

图：伦理片 班车免费接送员工上下班

4.产科住院调控中心-产科的中枢神经系统

    作为产科的神经中枢，产科住院调控中心有以下作用：产前病历集中处 、住院筛检及准备、择期剖宫产准备站、引产准备站、紧急情况评估，检查及后续治疗、床位调控、人员调配。到这的孕妇经过评估，要么回家观察，要么住院分娩或手术，产科所有的床位在这一目了然。哪个区有空床，哪个区床位紧张，通过这里进行调控。产控中心有5张床位（单间），LDR产房有18间（单间），手术室3间，术后观察室一间（配3-4张床，负责剖宫产术后2小时生命征监护，回病房后不再监护），产后病房48张床（均为单间），年分娩量6000左右，没有加床，所有病人来了都有床位，每天保证有2张空床备用，这里平均产前住院时间15.8h，总住院时间: 3.1天（阴道分娩住院2天，剖宫产4天，均为皮内缝合无需拆线），对于产前出血前置胎盘的病人也是观察48小时，情况稳定后出院，要么情况紧急手术终止妊娠。不像国内伦理片 甚至有住院百余天安胎到分娩的，产后滞留不出院要择吉时出院的，搞得到处加床，环境脏乱差不说还增加了风险。国外这种高效运转的模式值得我们借鉴。

图：产科调控中心-两名值班医生，两名护士管理

5.现代产科管理理念，提供高品质服务，赢得病人，营造利润。

    CPMC定位为非盈利性的私人医疗机构，但通过其高效现代的产科管理理念，高品质的五星服务和医疗安全，获得良好口碑。曾被湾区父母杂志评为家庭最受欢迎的伦理片 。我曾询问一对第二次来院分娩的华人夫妇为何选择这家伦理片 ？他们说80%的旧金山家庭选择这家伦理片 分娩呀，第一次分娩在这家伦理片 就是非常顺利的，所以再次选择这家伦理片 分娩。去年该院的产科收入1.5亿美元，占全院收入的51%。收支结余5干万美元，创造了30%的利润，在全美各医疗机构中名列全茅。病患出院后还因其优质服务捐钱给伦理片 ，伦理片 大堂有一面墙专门贴着捐赠者的名字，根据捐赠额的大小牌匾大小不一。该医疗中心正在筹建一家新院，预计2020年启用，届时也是以妇产科为主，说明范渊达教授在该院的地位举足轻重。

图：伦理片 大堂捐赠墙

6.美国的人文和环境

    美国注重环保，这里蓝天白云，空气清新。旧金山风景优美，夏天干燥凉爽，平均气温20度左右，冬天温暖潮湿。三面环海，一面靠山，海风很大，但没有出现扬尘，皮鞋一个月不擦都是亮的，所遇之人热情有礼，遇到问路都详细解说，随时都是谢谢，抱歉之类的语言，尽管在这存在语言障碍，但沟通是多渠道的，我们到伦理片 上班的第一天遇到世界著名的Michael Katz医师，他是太平洋医疗中心的产科主任，对早产方面造诣独到，其高位宫颈环扎术世界知名。他热情的为我们画图讲解并让我们到手术室观摩，还通过youtube将其手术录像发送给我们，其谆谆善诱的耐心教导让我们感动，恨不得我们学成回国后都能开展此类手术，让更多的孩子保住。产科麻醉主任JASON医师也非常热情细致的介绍了无痛分娩的程序，并留下电子邮件地址方便沟通，作为该中心最高决策委员和妇产科主任（相当国内妇儿伦理片 院长）的范渊达教授，年届七旬，满头银发，风度翩翩，每天6点半准时到达伦理片 ，精神抖擞，问候员工和病人，既有行政工作又要看病、接生、手术（包括妇科手术），还亲自值班，分管病人，写病历（电子病历，表格式），办理出院，每年还抽出时间到国内奔波教导，我笑问为何要这么忙？他说我参与这些过程才能更好的管理，相比他的人生追求，我们有什么好抱怨呢？在他的眼里，生命的意义是为了服务，生活的价值是为了奉献，布施行善的人最快乐！感恩老师的教导，向您致敬！

    短短的一个月，所见所闻感悟颇深，可惜才疏学浅，不能完整表达。敬天爱人，知行合一，千里之行，始于足下，Be the Best！

图：范渊达教授授课，和Katz医师合影

图：美丽的旧金山：九曲花街，艺术宫，金门大桥